パーキンソン病診療メモ ２ 「幻を見る人」
桜木町駅を見下ろす、雑居ビルの３フロアを占める、のげ内科・脳神経内科クリニックには毎日120人以上の患者さんが診察、検査、リハビリにおとづれる．そのうちの20人くらいがパーキンソン病の患者さんである．
パーキンソン病は進行性の難病で患者さんを苦しめるが、寡動、visual que、ジスキネジア、幻視などのユニークな特徴があり、この病気を難病の一言でかたづけられないものにしていると思う．
先日は寡動、身じろぎのなさ、に注目したが、本日は幻視にスポットをあてる．
パーキンソン病の幻視は、視界の端にフワフワと白いものが漂うこともあれば、視界の真ん中に全く知らない白い子供が現れたり、するのだという．民話に登場する座敷わらしはパーキンソン病の幻視が元ではないか、というのは医学会での有名な仮説だ．ある患者さんは、クモの糸がフワフワと浮いて、それを手繰り寄せると、向こうの方でクルクルと糸車が回りだす．音は一切しないが気配、実体感があるという．彼がナースステーションで1時間近く、楽しそうに糸車を回していた．「僕には見えるんです」という言葉から、気配、実体感しっかりと味わいながら、頭の半分ではそれが幻覚だとわかっている．不思議な感覚だ．
その不思議な話を彼らの主治医として、私は日々拝聴する．淡い嫉妬すら感じながら．
さて、８０歳台男性の話だ．その長女が、ある日の外来で困り顔で曰く、患者が見えない何かと喧嘩しているとのこと．
「こらあ、でていけ、でていけ」、と自分の布団の中に怒鳴っている．
また、別の日には、テレビボードの下に向かって「犬は犬小屋で寝ろ」怖い顔で怒鳴っているのだ．
どうやら、患者さんが犬の幻視にいら立っているようだ．
これを真夜中にやられれば、娘さんとて、ははあ、これが、例の幻視ね、と余裕を持って対応するのは難しかっただろう．
こちらは70代のパーキンソン病患者さん．男性だ．いつも車椅子で来院する．
一通りの診察が終わる．少し疲れた顔をしているので、最近、寝られていますか、と質問をすると、案の定、イタチが布団の中で暴れるので、重さが8Kgもあるので、眠りが妨げられているという．
「イタチとはやっかいな幻ですね」と患者さんが幻覚ととらえていることを確認できたら、「幻は消しちゃった方がいいですかね」私は提案する．※患者さんは重さも感じている為、幻覚とする．
ほとんどの患者さんの答えは、Yesだ．たとえコミカルに見えても、当のご本人にしてみれば心地いいものではないようだ．先出の糸車のような、一部の例外を除いて．
では、どのように幻視・幻覚を消すか．
運動機能に余裕があれば、まずはシンプルに増やした抗パ薬を減らすべきだ．特にレボドパに比べて、アゴニスト、補助薬で幻視が多いとされ（パーキンソン病ガイドライン2002）、たとえばリハビリを週2回行うと小走りができるくらいに改善する人も多いが、そんな患者さんのアゴニストを10%くらい減らしたり、アマンタジン、MAOB/COMT阻害薬等があればそれを減らす．
多方、施設入所となるか、ならぬかの瀬戸際で、なるべく早いADL改善が求められ、抗パ薬を増やしてゆく過程で幻視がでるケースもある．この場合、減薬はせずに、抗パ薬を増やしながら、幻視を抑える薬を投与するのが理想だが、アクセルとブレーキを同時に踏むので、経験値を要する．
幻視を消す薬として、一般的にはベリーマイルドなコリンエステラーゼ阻害薬を第一選択薬として推奨されているが、当院では、切れ味の鋭い向精神薬を最初に用いる．切れ味よく幻視を消した上で、さらに抗パ薬を増やし、ADL改善につなげれば、施設入所は避けられる．
先ほどのイタチの幻覚では、向精神薬、オランザピン2.5mgの半錠1.25mgを開始．リスペリドンに比べて、切れ味こそやや劣るものの、蓄積がなく、副作用が少ないという個人的な印象がある．それでも過鎮静を警戒して半錠にするのは、過鎮静のダメージが大きいからに他ならない．
活動性の低下、それによるリハビリ効果の減少で済めばまだいい．誤嚥性肺炎、窒息など生じれば目も当てられない．
先ほどの患者さん、翌月に来院、まずはオランザピンの副作用がないことを確認．同時に効果もまだなく、イタチとの格闘は続いているという．
オランザピン2.5mgを半錠から1錠にdose upして翌月、興味深いことにイタチの体重は8Kgから5Kgにsize downしたという．しかしそれが背中をつまんでくるという．また、そのヒゲが自分の急所にあたる訴える．先日は、イタチとプロレスをして、最後は自分が勢いで勝ったが、かなり運の要素も強かったと、最後は敵へのリスペクトも忘れない．
そのギリギリの死闘に思いを馳せながらオランザピンは3.75mgまで増量して様子を見る．当院の在宅リハビリを導入うして週2日のトレーニングに移行したところ、ADLはあがり、不思議と幻視も消えたようだ．
ここからは、オランザピンを漸減し、再び幻視がでるようであれば、そこでコリンエステラーゼ阻害薬、を投与する．つまり、まずは慎重に向精神薬を開始して素早く確実に幻視を止めて、徐々にコリンエステラーゼ阻害薬に置き換えてゆく．これがのげ内科・脳神経内科クリニックの幻視への対応だ．
改めて、幻視とは何だろう．私たちの脳が見て、触って、気配を感じて認識するものが実体なら、幻視は患者さんにとって、実体と言えるのではないか．ただ、出たり、消えたりはするのだが．そして、それが消えるときに、患者さんの感情は動かないものだろうか．
今日も、明日も、そんなとりとめのないことを考えながら、
パーキンソン病患者さんの診察をさせてもらおう．
